Anexo 1. PLANILLA DE SOLICITUD

OPTA POR EL PREMIO A (marcar con una X):

ESTUDIANTES INVESTIGADORES

                                        

JÓVENES INVESTIGADORES

 

JÓVENES TECNÓLOGOS

 

 

EN LA CATEGORIA (marcar con una X):

Ciencias Pedagógicas.

 

Ciencias Médicas.

 

Cultura Física.

 

Ciencias Técnicas.

 

Ciencias de la Computación.

 

Ciencias Agropecuarias.

 

Ciencias Naturales y Exactas.

 

Ciencias Sociales y Humanísticas.

 

Procesos Biológicos.

 

Procesos no Biológicos

 

 

NOMBRE(S) Y APELLIDOS: ________________________________________________________

 

NO. CARNET DE IDENTIDAD:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

EDAD: ___

 

DIRECCIÓN PARTICULAR: __________________________________________________________________________________________

 

TELÉFONO PARTICULAR: _______________

 

CORREO ELECTRÓNICO PARTICULAR: _____________________

 

CENTRO DE ESTUDIO 0 TRABAJO Y ORGANISMO AL QUE PERTENECE: ___________________________________________________________________________

 

NOMBRE(S) Y APELLIDOS DEL DIRECTOR: ____________________________________________

 

DIRECCIÓN DEL CENTRO DE ESTUDIO O TRABAJO:

___________________________________________________________________________

 

TELÉFONO DEL CENTRO DE ESTUDIO O TRABAJO: _______________________­­­­­­­­­­­­

 

CORREO ELECTRÓNICO DEL CENTRO DE ESTUDIO O TRABAJO: _____________________________

 

Firma del Propuesto (a): __________________       

 

Firma del Director (a): ___________________

 

Fecha: ____________                                                  Cuño de la entidad