Anexo 1. PLANILLA DE SOLICITUD
OPTA POR EL PREMIO A (marcar con una X):
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ESTUDIANTES INVESTIGADORES |
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JÓVENES INVESTIGADORES |
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JÓVENES TECNÓLOGOS |
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EN LA CATEGORIA (marcar con una X):
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Ciencias Pedagógicas. |
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Ciencias Médicas. |
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Cultura Física. |
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Ciencias Técnicas. |
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Ciencias de la Computación. |
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Ciencias Agropecuarias. |
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Ciencias Naturales y Exactas. |
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Ciencias Sociales y Humanísticas. |
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Procesos Biológicos. |
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Procesos no Biológicos |
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NOMBRE(S) Y APELLIDOS: ________________________________________________________
NO. CARNET DE IDENTIDAD:
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EDAD: ___
DIRECCIÓN PARTICULAR: __________________________________________________________________________________________
TELÉFONO PARTICULAR: _______________
CORREO ELECTRÓNICO PARTICULAR: _____________________
CENTRO DE ESTUDIO 0 TRABAJO Y ORGANISMO AL QUE PERTENECE: ___________________________________________________________________________
NOMBRE(S) Y APELLIDOS DEL DIRECTOR: ____________________________________________
DIRECCIÓN DEL CENTRO DE ESTUDIO O TRABAJO:
___________________________________________________________________________
TELÉFONO DEL CENTRO DE ESTUDIO O TRABAJO: _______________________
CORREO ELECTRÓNICO DEL CENTRO DE ESTUDIO O TRABAJO: _____________________________
Firma del Propuesto (a): __________________
Firma del Director (a): ___________________
Fecha: ____________ Cuño de la entidad
